Revisiones sistemáticas
Si alguien decide hacer una visión crítica de los artículos que han aparecido en la literatura médica o de salud sobre un tema en particular se dice que es «una revisión de la literatura". Los autores pueden revisar, por ejemplo, todos los tratamientos farmacológicos disponibles para un tipo de enfermedad del corazón. La revisión esta definida de una forma muy clara y establece como encontrar la evidencia que existe para prescribir un determinado fármaco o intervención en una determinada área de la salud, a menudo en un cierto grupo de personas.
Son ejemplos de los temas de examen: dosis única de celecoxib para el dolor postoperatorio agudo; extracto de la hoja de alcachofa para el tratamiento de la hipercolesterolemia; Chocolate y prevención de la migraña; Etidronate para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis postmenopáusica.
Información sobre las Revisiones Cochrane
¿Qué es una revisión sistemática?
Una revisión sistemática resume los resultados de los estudios disponibles y cuidadosamente diseñados (ensayos clínicos controlados) y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas de salud.
Los expertos encargados de las revisiones realizan una tarea muy metódica siguiendo, paso a paso, un plan que comprende:
- Los estudios ya existentes
- Cómo los estudios relevantes se juzgan en términos de su utilidad para responder a la pregunta de revisión;
- Cómo los resultados de los estudios por separado se unen para dar una valoración de la eficacia (beneficios y perjuicios) - las técnicas estadísticas utilizadas para combinar los resultados se llaman meta-análisis.
¿Qué es el protocolo?
Un protocolo es el plan o conjunto de pasos que deben seguirse en la preparación de una revisión. Un protocolo para una revisión sistemática describe claramente por qué es necesario la revisión (el objetivo de la revisión), sobre lo que trata la revisión (el contexto de la revisión), y la forma en que los autores de la revisión iran desarrollando la revisión. El protocolo detalla la forma en que se tratarán, seleccionaran según el caso, evaluarán críticamente los estudios, y recopilaran y analizaran los datos (y combinaran los datos para comprobar la importancia de la situación de salud) de los estudios incluidos.
Los protocolos Cochrane se publican en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas para que la gente pueda comentarlas antes de que la revisión se haya llevado a cabo.
¿Como puedo saber si una intervención sanitaria funciona?
El objetivo de una revisión sistemática es evaluar a fondo, por medio de un procedimiento establecido, la mejor evidencia sobre los efectos de una intervención en asistencia sanitaria o tratamiento en una situación del sistema sanitario.
Los estudios sobre el cuidado de la salud son por lo general los estudios diseñados para evaluar los beneficios, en lugar de los daños, de una intervención. Los estudios suelen tener un período de tiempo relativamente corto para su desarrollo. Cualquier posible daño o efecto secundario de una intervención se puede producir con menor frecuencia o durante un período más largo de tiempo que el que el estudio cubre o tiene en cuenta.
Acerca de los sesgos
El proceso de una revisión esta claramente definido, antes de comenzar la revisión de la literatura, para reducir al mínimo las asociaciones de las expectativas de los efectos y de otras fuentes de sesgo. Un sesgo es un "error" sistemático o error en las sentencias y decisiones que influyen en los resultados de un estudio o una revisión. Los sesgos difieren de un 'efecto placebo', que es donde los participantes de un estudio (o evaluadores de los resultados) perciben un efecto beneficioso, o daños, con un tratamiento inactivo.
Resumiendo la evidencia
Los métodos específicos utilizados en una revisión están cuidadosamente establecidos por la Colaboración Cochrane y son descritas en cada revisión.
Una revisión Cochrane esta preparada y mantenida mediante el uso de metodologías específicas descritas en el Cochrane Reviewers' Handbook.
Las revisiones sistemáticas de los ensayos controlados aleatorios proporcionan la prueba más clara de los beneficios de una intervención de asistencia sanitaria.
Esto se debe a que la mejor forma de evaluar los efectos de un tratamiento para el cuidado de la salud es utilizar procedimientos que reduzcan la posibilidad de influir en los efectos y las asociaciones de causa y efecto. Las expectativas del individuo por parte de un proveedor de servicios, el evaluador y la persona que recibe una intervención pueden contribuir a la modificación de todas las conclusiones observadas en un estudio sobre asistencia sanitaria. Ensayos controlados aleatorios donde ninguna de estas personas saben exactamente que estudio de intervención están recibiendo (intervención bajo investigación, un placebo o un comparador) puede proporcionar la mejor evidencia.
La comparación de los grupos puede ser engañosa
Podemos evaluar que intervención tiene más éxito mediante la evaluación de la salud en dos grupos comparativos después de un tratamiento -, pero sólo si los dos grupos de personas eran muy similares antes del tratamiento. De lo contrario podríamos obtener errores. Por ejemplo, en un grupo se pueden observar mejores resultados, no debidos a su tratamiento, sino porque eran más jóvenes, y no tan enfermizos, por lo tanto con menor riesgo de sufrir una enfermedad antes de empezar el tratamiento.
Ensayos controlados aleatorios
Los ensayos controlados aleatorios son estudios que están rigurosamente diseñados. Las personas son asignadas a los grupos de intervención de manera que se reduzcan al mínimo las posibilidades de predicción del grupo de tratamiento de cada participante.
La intervención objeto de la investigación se compara con una intervención conocida o un tratamiento inactivo (placebo). Los estudios son controlados de manera que los participantes tengan una atención similar en todas las maneras distintas de la intervención. Idealmente, según el tipo de intervención, el prestador del servicio no tiene conocimiento de qué participantes hay en cada grupo ni siquiera de la evaluación de los resultados- a esto se le llama "cegamiento".
La fortaleza de la evidencia para una intervención se puede aumentar aún más realizando una revisión sistemática a todos los ensayos controlados aleatorios que se han notificado sobre una determinada situación en la asistencia sanitaria.
Es importante buscar a fondo para todos los estudios
Para probar una intervención de forma adecuada se necesita a mucha gente. Más de las que pueden ser reclutadas en un solo ensayo; también es importante investigar la intervención en las diferentes poblaciones. Además, los aspectos técnicos de un ensayo controlado aleatorio pueden no haberse aplicado correctamente, por una u otra razón. Los efectos de estas deficiencias se pueden minimizar mediante la agrupación de los resultados en una serie de estudios.
Los resultados de los ensayos controlados aleatorios pueden publicarse en cualquiera de los miles de revistas en todo el mundo. De hecho algunos estudios no se publican. En realidad la mayoría de los estudios que se encuentran con facilidad tienden a ser demasiado optimistas y los resultados de búsqueda de información fiable sobre los efectos de la atención sanitaria es especialmente difícil cuando tienen resultados negativos (cuando la intervención no es mejor que el placebo u otro tratamiento). A veces los ensayos publicados son demasiado pequeños para proporcionar un resultado concluyente en su propio derecho - en cuanto a si un tratamiento realmente funciona.
Por consiguiente, para saber acerca de una intervención sanitaria vale la pena buscar en la literatura de investigación a fondo para ver si la respuesta ya se conoce. Esto puede requerir una labor considerable a lo largo de muchos meses, pero será mucho menos trabajo que la realización de un nuevo ensayo controlado aleatorio. Este proceso tampoco excluyen a las personas de una intervención eficaz debido a la asignación a un grupo placebo (inactivas o tratamiento).
Actualmente se debate en La Colaboración Cochrane cómo se pueden usar los estudios cualitativos para añadir a la información obtenida a partir de estudios controlados - los que consideran resultados medidos en términos numéricos (y así se denominan los estudios cuantitativos). Las medidas cualitativas incluyen «calidad de vida» y cambios de estilo de vida obtenidas a través de cuestionarios detallados. Los estudios cualitativos también pueden utilizar narrativas o entrevistas donde los participantes se les pide que hablen acerca de sus experiencias en torno a conjuntos de preguntas semi-estructuradas para explorar las cuestiones particulares de las que se necesita información para la realización de un estudio.
Lo que los pacientes pueden, y no pueden obtener de las revisiones sistemáticas
Las revisiones sistemáticas se preguntan sobre una cuestión específica investigación específica acerca de una cuestión particular de intervención en un grupo claramente definido de las personas que tienen una clara condición o problema de salud. Los comentarios proporcionar información de gran alcance sobre el estado de los conocimientos acerca de una intervención de asistencia sanitaria y que si la intervención es un tratamiento eficaz de una condición de salud.
Les revisiones sistemáticas hacen una pregunta de investigación muy específica sobre una intervención particular en un grupo claramente definido de gente que tiene una condición o problema de salud claro. Las revisiones proporcionan información fuerte sobre el estado de conocimiento de una intervención de asistencia sanitaria y si aquella intervención es un tratamiento eficaz para la asistencia sanitaria.
Revisiones:
- No ofrecer una directriz para el tratamiento, especialmente si una persona difiere de la que se define en la revisión. Los individuos pueden tener problemas de salud que acompañan, ser una escena de asistencia sanitaria diferente, o recibir más de una intervención, por ejemplo.
- Siguen las directrices estrictas por lo que hace a que tipo de estudios incluyen y como se pueden expresar mesuras de asistencia sanitaria efectivas y combinarse.
- Puede considerar resultados diferentes a los que se esta interesado y puede no observar efectos a largo plazo de una intervención.
- Solo puede encontrar estudios que se limitan a la escena de asistencia sanitaria en la que tienen lugar.
- Puede proporcionar conclusiones limitadas, debido a la pregunta realizada y/o a los estudios que se han encontrado.
Las revisiones dependen de la disponibilidad de estudios y de la información que se obtiene de estos estudios.
Los estudios de asistencia sanitaria difieren dramáticamente en lo que buscan y en como de bien lo hacen y, por lo tanto, en lo consistentes que pueden significar sus conclusiones. Uno de los motivos de realizar revisiones sistemáticas es reducir los efectos de estos defectos. Los temas de conflictos de interés y conflictos corporativos también son consideraciones importantes a la hora de establecer las conclusiones de cualquier estudio.
Las revisiones son más adecuadas para evaluar los beneficios en lugar de los daños.
Los estudios de asistencia sanitaria bien diseñados generalmente se establecen para determinar la eficacia de una intervención en la asistencia sanitaria. La información sobre los daños potenciales esta menos investigada.
Los estudios controlados tienen lugar durante un período de tiempo limitado de tiempo, de forma que los investigadores puedan contar con todas las personas que ingresan en un estudio desde el principio hasta el final. Los perjuicios son generalmente menos comunes que los beneficios y pueden ser aparentes durante un periodo diferente de tiempo. Esto puede ser, por ejemplo, sólo a la larga de forma que la intervención se haya de dar a más gente durante un período de tiempo más largo para que los efectos adversos se estudien eficazmente.
Los participantes del estudio se seleccionan para reducir el riesgo de otros problemas que interfieren con la eficacia de una intervención. Los participantes de estudios se seleccionen para reducir el riesgo de otros problemas que interfieren con la eficacia de una intervención.
Los ensayos controlados aleatorizados son caros de realizar. Consumen mucho tiempo i múltiples factores pueden limitar el número de participantes, los resultados medidos o la duración del ensayo. El total de gente que completa el estudio también es muy importante.
Niveles de evidencia para intervenciones sanitarias
La National Health and Medical Research Council of Australia (1999) define las "dimensiones de la evidencia" usando tres áreas principales.
1. Fuerza de la evidencia
Nivel de evidencia: El diseño del estudio usado - una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorizados relevantes es el mayor nivel de evidencia, seguido por al menos un ensayos controlado aleatorizado, por ultimo seria un ensayo pseudo-aleatorio.
Calidad de la evidencia: el método tiende a minimizar el sesgo dentro del diseño del estudio.
Precisión estadística: El grado de certeza sobre la existencia de un cierto efecto
2. Tamaño del efecto
¿Cuánto esta por encima el valor para unos efectos clínicamente relevantes, en una determinada intervención, de un "no producía efectos evidentes".
Dicho de otra forma, la magnitud mínima de la diferencia o asociación entre los grupos que se considera clínicamente relevante. Cuanto mayor sea el tamaño del efecto que se desea detectar, mayor será la probabilidad de obtener hallazgos significativos y, por lo tanto, mayor será el poder estadístico.
3. Relevancia de la evidencia
Cómo de apropiada es la medida de resultado para el problema de salud, y su utilidad en la medición de la efectividad del tratamiento.
El uso de una medida de la variabilidad de los resultados - Los intervalos de confianza
Adaptado del AD.Oxman Checklists para artículos de revisión. BMJ 1994;309:648-51
Nivel I. Para un ensayo controlado aleatorio, el límite inferior del intervalo de confianza (expresado como un rango) para la que una medición del efecto está aún por encima de un beneficio significativo en términos de salud
Nivel II. Para un ensayo controlado aleatorio, el límite inferior del intervalo de confianza (expresado en una serie) para una medición de un efecto es menor que un efecto beneficioso significativo en términos de salud; pero la estimación puntual del efecto todavía muestra la eficacia de la intervención
Niveles bajos de evidencia
Nivel III. La eficacia de las medidas se toma de estudios no aleatorios de grupos de personas, donde un grupo de control ha participado simultáneamente con el grupo que recibió la intervención que se está evaluando
Nicel IV. La eficacia de las medidas se toma de estudios no aleatorios de grupos de personas donde la intervención efectos se comparan con información anterior o histórica
Nivel V. La evidencia proviene de un estudio de caso único.
Intervalos de confianza (IC):
Incluso los estudios perfectamente diseñados y llevados a cabo pueden mostrar resultados variables, debido a factores de azar. Los IC comprenden el rango probable de el efecto verdadero.
Por ejemplo, el resultado de un estudio puede ser que el 40 por ciento de la gente se beneficia positivamente de un tratamiento. Esto significa que podemos estar un 95 por ciento seguros de que el efecto real de este tratamiento se encuentra en 30 y el 50%.
(Smart Health Choices How to make informed health decisions por Judy Irwig, Les Irwig y Melissa Sweet, Allen and Unwin 1999)
Grupos Cochrane
Grupos de revisión Cochrane
Existen diferentes grupos para diferentes temas de salud: Los grupos de revisión Internacional de colaboración cubren áreas importantes en temas de enfermedades y aspectos de la atención sanitaria. Los grupos de revisión son responsables de producir y mantener revisiones Cochrane sobre cuestiones sanitarias específicas. Usted podrá ver en La Biblioteca Cochrane Plus, por ejemplo, un grupo Cochrane de Pacientes y Comunicación, un Grupo Cochrane de Epilepsia, un Grupo Cochrane de Corazón y un Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
Las actividades de cada grupo (o entidad en lenguaje Cochrane) son monitorizadas y coordinadas por una persona de cada grupo, conocido como el coordinador del grupo de revisión (RGC). Esta persona organiza el día a día de la evolución del grupo y es normalmente la persona de contacto. El editor de coordinación conduce el grupo y es el responsable de la calidad y el tema de los ensayos.
Cada grupo atrae a miembros con una variedad de antecedentes, experiencias y conocimientos técnicos, que contribuyen al proceso de desarrollo de las revisiones sistemáticas. Pueden ser médicos, enfermeras, investigadores, asesores de la salud, del paciente y de los cuidadores.
Ámbitos Cochrane
Los ámbitos cubren la atención sanitaria de una forma más amplia de la que lo hacen los grupos de revisión. Estos pueden incluir una parte mayor de la atención sanitaria, como el cáncer, el establecimiento de la atención (por ejemplo, atención primaria), el tipo de paciente / consumidor (por ejemplo, las personas mayores), el tipo de proveedor (por ejemplo, enfermeras), o el tipo de intervención ( por ejemplo vacunas). La función de los ámbitos es facilitar la labor de colaboración de los grupos de revisión y asegurar que las revisiones Cochrane provenga de una área de interés que es a la vez pertinente y accesible para los proveedores de servicios y los pacientes.
Cada ámbito trabaja para:
- identificar ensayos pertinentes y que sean más accesibles en un registro especializado;
- garantizar la correcta representación del campo de especialización sanitaria de los grupos de revisión;
- actuar como un punto de enlace entre las entidades dentro de la Colaboración Cochrane y el campo de especialización sanitaria;
- promover la accesibilidad a las revisiones Cochrane.
La persona de contacto principal dentro de un ámbito es el coordinador del ámbito.
Los centro Cochrane proporcionan una gama de servicios para apoyar a los grupos de examen de colaboración en su área y para facilitar el proceso de revisión. Sirven de fuente de información regionales sobre la Colaboración Cochrane, prestan apoyo a los contribuyentes Cochrane dentro de un área geográfica definida y promueven el acceso a la Biblioteca Cochrane. Cada centro cuenta con un director.
La Red de pacientes Cochrane (CCNet)
La Red de Pacientes apoya internacionalmente la participación de los pacientes dentro de la Colaboración Cochrane. La Red está a disposición de cualquier paciente activo. Su misión es permitir y apoyar a los pacientes en la contribución a la función de los grupos de revisiones de colaboración Cochrane y otras entidades. La Red permite la comunicación con otros pacientes, brinda un sentido de pertenencia a la Colaboración Cochrane, los enlaces y la difusión de información de las revisiones Cochrane.
